ABSTRACT
INTRODUÇÃO: O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna, caracterizada pela proliferação desregulada de plasmócitos (responsáveis pela produção de anticorpos), resultando principalmente em produção exacerbada de imunoglobulina não funcional. As manifestações clínicas mais comuns são dores ósseas e fraturas, anemia, insuficiência renal e infecções recorrentes. É a segunda neoplasia hematológica mais frequente (10-15% dos casos) e representa 1% de todos os tumores malignos, sendo considerada uma doença progressiva e sem cura, com a maioria dos pacientes apresentando múltiplas remissões e recidivas. O manejo terapêutico de MM recidivado e /ou refratário (MMRR) ainda é um desafio devido ao aumento da resistência às terapias, piora do prognóstico e declínio da qualidade de vida desses pacientes conforme progridem nas linhas de tratamento. HISTÓRICO DE RECOMENDAÇÕES DA CONITEC: Em fevereiro de 2022 foi publicado o Relatório de Recomendação nº 702 analisando o uso de daratumumabe para o controle do MMRR. A recomendação da Conitec e decisão do Ministério da Saúde foi pela não incorporação no SUS, considerando os indicadores de eficiência apresentados e a estimativa elevada de impacto orçamentário. Diferente da demanda de 2022, a solicitação atual, propõe o uso de daratumumabe em associação com bortezomibe e dexametasona apenas para pacientes com MMRR que receberam uma única terapia prévia. PE
Subject(s)
Humans , Dexamethasone/therapeutic use , ADP-ribosyl Cyclase 1/therapeutic use , Bortezomib/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Unified Health System , Brazil , Cost-Benefit Analysis/economics , Drug CombinationsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de daratumumab junto a bortezomib, melfalán y prednisona en comparación con bortezomib, melfalán y prednisona en el tratamiento de pacientes adultos con mieloma múltiple de nuevo diagnóstico no candidato a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica rara, maligna e incurable que se caracteriza por la proliferación de un clon de células plasmáticas derivadas de células B (Kyle et al., 2003). Esta neoplasia suele afectar a mayores de 60 años con edad promedio de aparición entre los 70 y 75 años (Turesson et al., 2010). Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres en hasta 1.5 veces (Blimark et al., 2018). La clasificación del riesgo en MM se basa en los resultados de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) para translocaciones específicas y otros exámenes para determinar niveles de lactato deshidrogenasa y células plasmáticas en sangre (Palumbo et al., 2015). Así se clasifican en: 1) MM de alto riesgo; y 2) MM de riesgo estándar. Los pacientes con MM de nuevo diagnóstico (MMND) requieren un trasplante de células madre autólogas (TCMA) o trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) como parte de su tratamiento (Chari et al., 2018; Mahajan et al., 2018). Sin embargo, no todo paciente con MMND es elegible para un TCPH porque se debe tener en consideración el riesgo de progresión, el estado general, la edad y la presencia de comorbilidades para su indicación (Mahajan et al., 2018). EsSalud cuenta con medicamentos que podrían ofrecerse para el tratamiento de MMND no elegibles a TCPH como bortezomib, lenalidomida y dexametasona; los cuales están recomendados por las GPC. Sin embargo, los especialistas de la institución sugieren que el uso de daratumumab en combinación con bortezomib, melfalán y prednisona podría ser una alternativa que brinden mejoras en desenlaces clínicos relevantes con un adecuado perfil de seguridad. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de daratumumab más bortezomib, melfalán y prednisona en pacientes con MMND no candidatos a TCPH. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Haute Autorité de Santé (HAS), International HTA Database, la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud de Chile, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: European Society for Medical Oncology (ESMO), el Grupo Español de Mieloma, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), Cancer Care Ontario (CCO), la British Society for Hematology (BSH). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica (hasta julio de 2021), se incluyeron cuatro GPC desarrolladas por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en colaboración con la Asociación Europea de Hematología (EHA), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) en colaboración con Cancer Care Ontario (CCO), la British Society for Hematology (BSH) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN); así como 2 ETS realizadas por Ludwing Boltzmann Institute (LBI) y Haute Autorité de Santé (HAS), y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III de etiqueta abierta denominado ALCYONE (NCT02195479). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de daratumumab en combinación con bortezomib, melfalán y prednisona en pacientes con nuevo diagnóstico de mieloma múltiple no candidatos a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.
Subject(s)
Humans , Prednisone/therapeutic use , Bortezomib/therapeutic use , Melphalan/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis , Drug CombinationsABSTRACT
CONTEXTO: O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna hematológica, caracterizado por proliferação de plasmócitos malignos na medula óssea. Representa cerca de 1% de todas as neoplasias malignas e 10 a 15% das neoplasias hematológicas. O MM é uma doença incurável, com evolução amplamente variável, sendo a sobrevida mediana próxima de 5 anos, com significativa morbidade relacionada a dores ósseas, lesões renais e anemia. Para pacientes com MM sintomáticos elegíveis, o tratamento padrão é a quimioterapia de indução, seguida de quimioterapia (QT) de alta dose com transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH). No entanto, parcela significativa dos pacientes não é elegível ao TACTH, sendo necessário utilizar apenas o tratamento farmacológico, tipicamente com quimioterapia. PERGUNTA: O uso do bortezomibe como componente da terapia de indução é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com MM, inelegíveis a TACTH, quando comparado ao uso de outros esquemas quimioterápicos recomendados pelas diretrizes diagnósticas e terapêuticas do Ministério da Saúde? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em revisão sistemática da literatura, o demandante selecionou três meta-análises em que compararam esquemas de QT contendo bortezomibe com esquemas não-bortezomibe, em pacientes com MM recémdiagnosticado, inelegíveis para transplante. A qualidade metodológica foi considerada moderada para 2 dos estudos e alta para 1 dos estudos. Os estudos selecionados incluíram relativamente poucos pacientes e os resultados das metaanálises variaram em relação ao desfecho de sobrevida global; parece consistente o achado de melhora da sobrevida livre de progressão, remissão completa e resposta global com o uso de bortezomibe. Para sobrevida livre de progressão, o hazard ratio / odds ratio variou entre 0,22 (IC95% 0,10 0,51), e 0,57 (IC95% 0,49 0,67); no caso da remissão completa, observou-se hazard ratio entre 1,24, IC95% 1,3 - 1,17), e 3,69 (IC95% 2,71 - 5,02). Com relação à segurança, houve aumento de risco de eventos adversos gerais, sendo mais proeminente o aumento do risco de efeitos colaterais neurológicos. O conjunto das evidências permite concluir que há superioridade do bortezomibe em comparação com o tratamento padrão, com confiabilidade global moderada. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada análise de custo-efetividade usando modelo de sobrevida particionada (partitioned survival), com horizonte temporal de 10 anos. O resultado principal foi de razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 218.348,27 por ano de vida ganho. Na análise de sensibilidade, o modelo se mostrou sensível ao custo de bortezomibe e à magnitude do ganho de sobrevida / sobrevida livre de progressão. O modelo possui limitações metodológicas potencialmente graves, com tendência a subestimar o custo da intervenção e produzir RCEI mais favorável, como a não-utilização de dados de utilidade ou de efeitos adversos, desconsideração do custo de APAC durante terapia com bortezomibe e desconsideração de desperdício na administração das doses. O estudo também careceu de análises de sensibilidade mais extensas e análises de cenários alternativos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário realizada pelo demandante previu população de pacientes elegíveis para o tratamento de 1.386 pacientes no primeiro ano e 64 pacientes nos 4 anos subsequentes, gerando impacto orçamentário de cerca de 14 milhões de reais em 5 anos. Há limitações significativas na análise, em particular a falta de clareza nos critérios utilizados para definir a população-alvo; combinado com o pressuposto de que apenas casos incidentes seriam candidatos ao tratamento a partir do segundo ano, o modelo resulta em uma estimativa de população muito abaixo do que seria esperado, levando-se em conta os dados epidemiológicos. Não foi relatada análise de cenários alternativos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A revisão de literatura apresenta dados consistentes a respeito da eficácia de bortezomibe na indicação proposta. As análises de custo-efetividade e de impacto orçamentário, apresentadas pelo demandante, têm limitações metodológicas que limitam conclusões definitivas sobre o impacto econômico da tecnologia. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do plenário consideraram os benefícios do uso de bortezomibe em esquemas terapêuticos nos desfechos de sobrevida livre de progressão, remissão completa e taxa de resposta. Foram considerados também outros aspectos como o fato do bortezomibe possuir apresentação como medicamento genérico, ser custo-efetivo e não apresentar impacto orçamentário elevado. Diante do exposto, no dia 9 de julho de 2020, em sua 88ª reunião de plenário, os membros da Conitec recomendaram preliminarmente, por unanimidade, a incorporação no SUS do bortezomibe para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo, que não receberam tratamento prévio e que não são elegíveis a receberem tratamento de indução com alta dose de quimioterapia e transplante autólogo de célulastronco hematopoiéticas, conforme assistência oncológica no SUS. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da CONITEC foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 30/2020 entre os dias 27/07/2020 e 17/08/2020. Foram recebidas 204 contribuições, sendo 47 contribuições de cunho técnico-científico e 157 contribuições de experiência pessoal ou opinião, destas 96% concordavam com a recomendação preliminar da Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 90ª reunião ordinária, no dia 03/09/2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do bortezomibe para o tratamento do mieloma múltiplo em pacientes adultos, não previamente tratados, inelegíveis ao transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde e de acordo com a assistência oncológica no SUS. DECISÃO: Incorporar o bortezomibe para o tratamento de pacientes adultos com mieloma múltiplo, não previamente tratados, inelegíveis ao transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas no âmbito do Sistema Único de SaúdeSUS, conforme Portaria n° 45, publicada no Diário Oficial da União n° 186, seção 1, página 453, em 28 de setembro de 2020.
Subject(s)
Humans , Adult , Hematopoietic Stem Cell Transplantation/adverse effects , Bortezomib/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Unified Health System , Brazil , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
CONTEXTO: O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna hematológica, caracterizado por proliferação de plasmócitos malignos na medula óssea. Representa cerca de 1% de todas as neoplasias malignas e 10 a 15% das neoplasias hematológicas. O MM é uma doença incurável, com evolução amplamente variável, sendo a sobrevida mediana próxima de 5 anos, com significativa morbidade relacionada a dores ósseas, lesões renais e anemia. Para pacientes com MM sintomáticos elegíveis, o tratamento padrão é a quimioterapia de indução, seguida de quimioterapia (QT) de alta dose com transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH). Quando bem-sucedida, esta abordagem pode trazer melhora significativa da sobrevida livre de progressão e qualidade de vida, e pode, em alguns casos, manter o MM em remissão durante vários anos. O Bortezomibe pode, juntamente com outros quimioterápicos, compor a terapia de indução supracitada, precedendo e viabilizando o TACTH. PERGUNTA: O uso do bortezomibe como componente da terapia de indução é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com MM, elegíveis a TACTH, quando comparado ao uso de outros esquemas quimioterápicos recomendados pelas diretrizes diagnósticas e terapêuticas do Ministério da Saúde? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em revisão sistemática da literatura, o demandante selecionou 4 meta-análises que compararam esquemas de QT contendo bortezomibe com esquemas não-bortezomibe, em pacientes com MM recém-diagnosticado, elegíveis para transplante. A qualidade metodológica foi considerada moderada para 3 dos estudos e alta para 1 dos estudos. Há algumas limitações com relação a heterogeneidade dos estudos incluídos e a qualidade dos dados primários, mas parece consistente o achado de melhora da sobrevida livre de progressão, remissão completa e resposta global com o uso de bortezomibe. Para sobrevida livre de progressão, o hazard ratio variou entre 0,66 (IC95% 0,51 0,84), e 0,76 (IC95% 0,6 0,83); no caso da remissão completa, observou-se hazard ratio de 1,4 (IC95% 1,17 1,69). Com relação a segurança, os principais achados foram o aumento do risco de efeitos colaterais neurológicos. O conjunto das evidências permite concluir que há superioridade do bortezomibe em comparação com o tratamento padrão, com confiabilidade global moderada. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada análise de custo-efetividade usando modelo de sobrevida particionada (partitioned survival), com horizonte temporal de 10 anos. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) calculada foi de R$ 20.150,59 por ano de vida ganho. Na análise de sensibilidade, o modelo se mostrou sensível ao custo de bortezomibe e à magnitude do ganho de sobrevida / sobrevida livre de progressão. O modelo possui limitações metodológicas potencialmente graves, com tendência a subestimar o custo da intervenção e produzir RCEI mais favorável, como a nãoutilização de dados de utilidade ou de efeitos adversos, desconsideração do custo de APAC durante terapia com bortezomibe e desconsideração de desperdício na administração das doses. O estudo também careceu de análises de sensibilidade mais extensas, e análises de cenários alternativos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário realizada pelo demandante previu população de pacientes elegíveis para o tratamento de 766 pacientes no primeiro ano e 35 pacientes nos 4 anos subsequentes, gerando impacto orçamentário de cerca de 1,44 milhões de reais em 5 anos. Há limitações significativas na análise, em particular a falta de clareza nos critérios utilizados para definir a população-alvo; combinado com a suposição de que apenas casos incidentes seriam candidatos ao tratamento a partir do segundo ano, o modelo resulta em uma estimativa de população muito abaixo do que seria esperado, levando-se em conta os dados epidemiológicos. Não foi relatada análise de cenários alternativos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A análise da evidência clínica apresentada sugere que a tecnologia proposta apresenta efetividade superior às alternativas disponíveis atualmente no SUS, com boa confiabilidade, corroborando atuais recomendações para seu uso em diretrizes internacionais. No entanto, as análises econômicas submetidas pelo demandante apresentam limitações metodológicas importantes, reduzindo a confiabilidade das conclusões a respeito de custo-efetividade e impacto orçamentário no cenário brasileiro. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do plenário consideraram os benefícios do uso de bortezomibe na indução para o TACTH e nos desfechos de melhora da sobrevida livre de progressão, remissão completa e resposta global. Foram considerados também outros aspectos como o fato do bortezomibe possuir apresentação como medicamento genérico, ser custo-efetivo e não apresentar impacto orçamentário elevado. Diante do exposto, no dia 9 de julho de 2020, em sua 88ª reunião de plenário, os membros da Conitec recomendaram preliminarmente, por unanimidade, a incorporação no SUS do bortezomibe para tratamento de pacientes com mieloma múltiplo, que não receberam tratamento prévio e que são elegíveis a tratamento de indução com alta dose de quimioterapia e transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas, conforme assistência oncológica no SUS. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 32/2020 entre os dias 27/07/2020 e 17/08/2020. Foram recebidas 420 contribuições, sendo 91 contribuições de cunho técnico-científico e 329 contribuições de experiência pessoal ou opinião. Destas, 100% e 98% concordavam com a recomendação preliminar da Conitec, respectivamente. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 90ª reunião ordinária, no dia 03/09/2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do bortezomibe para o tratamento do mieloma múltiplo em pacientes adultos, que não receberam tratamento prévio e que são elegíveis a tratamento de indução com alta dose de quimioterapia e transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde e de acordo com a assistência oncológica no SUS. DECISÃO: Incorporar o bortezomibe para o tratamento de pacientes adultos com mieloma múltiplo, não previamente tratados, elegíveis ao transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas, no âmbito do Sistema Único de SaúdeSUS, conforme Portaria n° 43, publicada no Diário Oficial da União n° 186, seção 1, página 453, em 28 de setembro de 2020.
Subject(s)
Humans , Adult , Hematopoietic Stem Cell Transplantation/methods , Bortezomib/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Unified Health System , Brazil , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
CONTEXTO: O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna hematológica, caracterizado por proliferação de plasmócitos malignos na medula óssea. Representa cerca de 1% de todas as neoplasias malignas, e 10 a 15% das neoplasias hematológicas. O MM é uma doença incurável, com evolução amplamente variável, sendo a sobrevida mediana próxima de 5 anos, e havendo significativa morbidade relacionada a dores ósseas, lesões renais e anemia. Para pacientes com MM sintomáticos elegíveis, o tratamento padrão é a quimioterapia de indução, seguida de quimioterapia (QT) de alta dose com transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas (TACTH). No entanto, o MM é uma doença incurável, e, após um período de tempo variável, a recidiva e evolução para refratariedade são a regra. Nesses casos, os pacientes são reavaliados quanto a elegibilidade para tratamentos adicionais; na maioria dos casos, será oferecido novo curso de quimioterapia, que pode incluir bortezomibe. PERGUNTA: O uso do bortezomibe como componente de quimioterapia é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com MM recidivado ou refratário, quando comparado ao uso de outros esquemas quimioterápicos recomendados pelas DDTs do MS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em revisão sistemática da literatura, o demandante selecionou 4 meta-análises que compararam esquemas de QT contendo bortezomibe com esquemas não-bortezomibe, em pacientes com MM recidivado ou refratário. A qualidade metodológica foi considerada baixa para 1 dos estudos, moderada para 2, e alta para 1 dos estudos. O achado de melhora da sobrevida livre de progressão, remissão completa e resposta global com o uso de bortezomibe aparece de forma razoavelmente consistente nos estudos. Para sobrevida livre de progressão, o hazard ratio/odds ratio variou entre 0,26 (IC95% 0,11-0,63), e 0,75 (IC95% 0,53-1,06); no caso da remissão completa, observou-se odds ratio de 3,35 (IC95% 2,06 5,43). Com relação a segurança, houve aumento de risco de eventos adversos gerais, sendo mais proeminente o aumento do risco de efeitos colaterais neurológicos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada análise de custo-efetividade usando modelo de sobrevida particionada (partitioned survival), com horizonte temporal de 10 anos. O resultado principal foi de razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 65.212,78 por ano de vida ganho. Na análise de sensibilidade, o modelo se mostrou sensível ao custo de bortezomibe e à magnitude do ganho de sobrevida / sobrevida livre de progressão. O modelo possui limitações metodológicas potencialmente graves, com tendência a subestimar o custo da intervenção, e produzir RCEI mais favorável, como a não-utilização de dados de utilidade ou de efeitos adversos, desconsideração do custo de APAC durante terapia com bortezomibe, e desconsideração de desperdício na administração das doses. O estudo também careceu de análises de sensibilidade mais extensas, e análises de cenários alternativos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário realizada pelo demandante previu população de pacientes elegíveis para o tratamento de 5.143 pacientes no primeiro ano, e 237 pacientes nos 4 anos subsequentes, com market share entre 15% e 70%, gerando impacto orçamentário de cerca de 23 milhões de reais em 5 anos. Há limitações significativas na análise, em particular a falta de clareza nos critérios utilizados para definir a população-alvo; combinado com o pressuposto de que apenas casos incidentes seriam candidatos ao tratamento a partir do segundo ano, o modelo resulta em uma estimativa de população muito abaixo do que seria esperado, levando-se em conta os dados epidemiológicos. Não foi relatada análise de cenários alternativos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A revisão de literatura apresenta dados consistentes a respeito da eficácia de bortezomibe na indicação proposta. As análises de custo-efetividade e de impacto orçamentário, apresentadas pelo demandante, têm limitações metodológicas que limitam conclusões definitivas sobre o impacto econômico da tecnologia. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário consideraram os benefícios do medicamento na sobrevida global, sobrevida livre de progressão, taxa de resposta, e remissão da doença. Foram considerados também outros aspectos como o fato do bortezomibe possuir apresentação como medicamento genérico, ser custo-efetivo e não apresentar impacto orçamentário elevado. Diante do exposto, no dia 9 de julho de 2020, em sua 88ª reunião, os membros da Conitec recomendaram preliminarmente, por unanimidade, a incorporação no SUS da associação de bortezomibe para tratamento de pacientes com mieloma múltiplo, que foram previamente tratados, apresentaram recidiva ou refratariedade, conforme assistência oncológica no SUS. CONSULTA PÚBLICA: O relatório de recomendação inicial da Conitec foi disponibilizado para contribuições por meio da consulta pública nº 31/2020 entre os dias 27/07/2020 e 17/08/2020. Foram recebidas 245 contribuições, sendo 42 contribuições de cunho técnico-científico e 203 contribuições de experiência pessoal ou opinião. Destas, 100% e 98% concordavam com a recomendação preliminar da Conitec, respectivamente. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 90ª reunião ordinária, no dia 03/09/2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do bortezomibe para o tratamento do mieloma múltiplo em pacientes adultos, que, previamente tratados, apresentaram recidiva ou refratariedade, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde e de acordo com a assistência oncológica no SUS. DECISÃO: Incorporar o bortezomibe para o tratamento de pacientes adultos com mieloma múltiplo previamente tratados no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria n° 44, publicada no Diário Oficial da União n° 186, seção 1, página 453, em 28 de setembro de 2020.
Subject(s)
Humans , Adult , Bortezomib/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Unified Health System , Brazil , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El objetivo del presente dictamen fue la evaluación de la eficacia y seguridad de daratumumab combinado con bortezomib y dexametasona comparado con bortezomib y dexametasona en pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída o refractario a al menos una línea de tratamiento. ï El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad caracterizada por una proliferación neoplásica de un clon único de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal (paraproteína). A nivel mundial, se estima una incidencia y mortalidad anual atribuidas a MM de 154 000 y 101 000 casos, respectivamente. En Perú se estima una incidencia anual de 995 casos de MM, lo que representaría el 1.7 % del total de pacientes con cáncer en el país, según el reporte GLOBOCAN 2018. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: En EsSalud, se dispone de lenalidomida para el tratamiento del MM en pacientes que hayan recibido al menos un tratamiento previo, y en pacientes que fracasaron a primera y segunda línea de tratamiento; además de disponerse de bortezomib para el paciente con MM con compromiso renal y para el paciente con MM recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. ï Daratumumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1-κappa contra el antígeno transmembrana CD 38 de células tumorales. Su mecanismo de acción implica la inducción de la apoptosis celular de las células tumorales. Daratumumab está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los EEUU y por la European Medicines Agency (EMA) para su uso en combinación con lenalidomida y dexametasona, o bortezomib y dexametasona, para el tratamiento de pacientes con MM que han recibido al menos una terapia previa. METODOLOGÍA: Tras una búsqueda sistemática de literatura, se identificaron seis documentos o publicaciones: cuatro guías de práctica clínica (GPC) elaboradas por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Mayo Clinic, ESMO y International Myeloma Working Group, dos evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) realizadas por National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWIG), un ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA) denominado CASTOR (Palumbo et al) y un análisis post-hoc de este ECA (Spencer et al). Las GPC de NCCN y Mayo Clinic y ETS de NICE e IQWIG incluyen al estudio CASTOR dentro del cuerpo de evidencias. El ensayo CASTOR es el único ECA encontrado como evidencia directa para la evaluación de la pregunta PICO del presente dictamen. RESULTADOS: Sobre las GPC, tanto Mayo Clinic como NCCN recomiendan el uso de la terapia triple daratumumab, bortezomib y dexametasona sobre el uso de la terapia doble bortezomib y dexametasona, en pacientes con MM en recaída o refractaria. La guía de Mayo Clinic, adicionalmente, señala que, en algunos pacientes con comorbilidades, la terapia triple no sería adecuado debido a posible intolerancia al tratamiento, por lo que en ellos se podría indicar la terapia doble con bortezomib y dexametasona. Además, menciona que la terapia triple de interés no sería útil en pacientes con enfermedad resistente a bortezomib. De forma similar, la NCCN menciona que los pacientes ancianos o frágiles pueden recibir la terapia doble hasta que su condición clínica mejore y se evalué la adición de un tercer fármaco en caso sea requerido. Ambas guías basaron su recomendación en el estudio CASTOR, el cual fue incluido en el cuerpo de la evidencia del presente dictamen. ESMO no establece una recomendación específica para el empleo de terapias triples en pacientes con MM en recaída o refractariedad y el International Myeloma Working Group recomienda para pacientes en una segunda o posterior recaída esquemas de tres o cuatro productos farmacéuticos, sin establecer recomendaciones sobres esquemas en particular. CONCLUSIÓN: En el presente documento, se evaluó la evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la eficacia y seguridad de daratumumab combinado con bortezomib y dexametasona comparada con bortezomib y dexametasona, para pacientes adultos con diagnóstico de mieloma múltiple en recaída o refractario a al menos una línea de tratamiento. Las GPC de Mayo Clinic y NCCN recomiendan el uso de la terapia triple daratumumab, bortezomib y dexametasona sobre el uso de la terapia doble bortezomib y dexametasona, en pacientes con MM en recaída o refractaria. En caso de fragilidad o comorbilidades, recomiendan la terapia doble debido a posible intolerancia a la terapia triple. Ambas guías incluyen al estudio CASTOR dentro del cuerpo de evidencias. ESMO no establece una recomendación específica para el empleo de terapias triples en pacientes con MM en recaída o refractariedad. International Mieloma Working Group recomienda para pacientes en una segunda o posterior recaída esquemas de tres o cuatro productos farmacéuticos, sin establecer recomendaciones sobres esquemas en particular. La ETS en desarrollo de NICE, concluye en no recomendar el uso de esta terapia combinada. La agencia señala que no se pueda aseverar los beneficios reales que tendría el uso de esta terapia en esta población a largo plazo. Es decir, existe incertidumbre sobre el beneficio del empleo de esta tecnología. Para NICE, la terapia triple daratumumab combinado con bortezomib y dexametasona comparado con la terapia doble bortezomib y dexametasona, no representaría un uso costo-efectivo de los recursos del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. IQWIG considera al ensayo CASTOR no útil para evaluar la terapia triple con daratumumab debido a consideraciones metodológicas que limitan la interpretación de sus resultados. La evidencia disponible a la actualidad, proveniente únicamente del estudio CASTOR, donde indica que daratumumab combinado con bortezomib y dexametasona tiene efectos en un desenlace subrogado o intermedio, como la SLP, pero no ha demostrado tener efectos sobre desenlaces clínicamente relevantes desde la perspectiva del paciente, como la SG y la calidad de vida en nuestra población de interés. Es importante mencionar que la SLP es un desenlace intermedio que, en base a la evidencia científica publicada, no ha demostrado predecir una mejor SG en el MM, por lo que los cambios observados en este desenlace no suponen un beneficio directo en la SG. Otro punto a comentar es la corta duración del estudio CASTOR, lo que hace incierto determinar los beneficios a largo plazo de la terapia en estudio. A esto se suma que la terapia triple con daratumumab en comparación a la terapia doble estuvo asociado con mayores tasas de eventos adversos severos y serios, incluyendo de tipo hematológicos, y además presentó una alta tasa de reacciones adversas relacionadas a la infusión. En consecuencia, existe incertidumbre respecto al balance riesgo-beneficio asociado al uso de la terapia triple con daratumumab comparado con la terapia de bortezomib y dexametasona en pacientes con MM en recaída o refractario a al menos una línea de tratamiento. Esta alta incertidumbre respecto al beneficio neto ganado con daratumumab, sumado al alto costo que el empleo de la tecnología demandaría, hace que su perfil de costo-oportunidad sea desfavorable. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de daratumumab combinado con bortezomib y dexametasona para el manejo de pacientes con MM en recaída o refractario a al menos una línea de tratamiento.
Subject(s)
Humans , Immunoglobulin G/therapeutic use , Dexamethasone/therapeutic use , Bortezomib/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por la proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal, estas células plasmáticas proliferan en la médula ósea y frecuentemente, dan como resultado una extensa destrucción esquelética con lesiones osteolíticas, osteopenia y / o fracturas patológicas. La sospecha diagnóstica se inicia, generalmente debido a la presencia de dolor óseo con lesiones líticas, aumento de la concentración sérica total de proteínas o presencia de una proteína monoclonal en orina o suero, signos o síntomas sistémicos sugestivos de malignidad como anemia inexplicada, hipercalcemia, insuficiencia renal aguda con un urinálisis suave o raramente el síndrome nefrótico debido a la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina concurrente, pudiendo presentarse de forma copulativa. Es importante distinguir MM tanto de otras causas de las presentaciones clínicas anteriores, como de otras discrasias de células plasmáticas, para fines de pronóstico y tratamiento. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Bortezomib es un fármaco que actúa por inhibición reversible del proteasoma. Al inhibir los proteasomas (complejos multi-enzimáticos presentes en todas las células), Bortezomib interfiere con el ciclo celular que conduce a la muerte celular . Plerixafor es un antagonista potente, selectivo y transitorio del receptor de quimioquinas CXCR4 y bloquea la unión de su ligando afín, el factor 1 derivado de células estromales (SDF-1), también conocido como CXCL12. Moviliza las células madre de la médula ósea aumentando su número en sangre periférica. Lenalidomida es un agente inmunomodulador que pertenece a una clase de agentes a menudo denominados derivados inmunomoduladores, que son todos derivados estructurales de talidomida. El mecanismo de acción exacto de la lenalidomida no se comprende del todo actualmente, pero tiene propiedades anti-neoplásicas, anti-angiogénicas y pro-eritropoyéticas. Bendamustina: El clorhidrato de Bendamustina es un agente antitumoral alquilante con actividad única. El efecto antineoplásico y citocida del clorhidrato de bendamustina se basa esencialmente en una reticulación de cadenas simples y dobles de ADN por alquilación. Como resultado, las funciones de la matriz de ADN y la síntesis y reparación del ADN se deterioran. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Bortezomib: Encontramos 23 revisiones sistemáticas que incluyen 6 estudios primarios todos correspondientes a ensayos controlados aleatorizados. Solo 2 de estos estudios consideraron el uso de bortezomib post trasplante autólogo de células madre y 4 de estos estudios consideraron el uso de bortezomib como terapia de inducción pre trasplante autólogo de células madre. Se puede concluir que la adición de bortezomib al tratamiento del mieloma múltiple disminuiría la mortalidad, pero la certeza en la evidencia es baja. Plerixafor: Encontramos 2 revisiones sistemáticas, las cuales incluyen 3 estudios primarios, todos correspondientes a ensayos controlados aleatorizados. En estos ensayos, el Plerixafor podría tener poco o nulo efecto sobre la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja y aumenta la proporción de pacientes que alcanzan más de 6x10
Subject(s)
Humans , Receptors, CXCR4/therapeutic use , Bortezomib/therapeutic use , Bendamustine Hydrochloride/therapeutic use , Lenalidomide/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por la proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal, estas células plasmáticas proliferan en la médula ósea y, frecuentemente, dan como resultado una extensa destrucción esquelética con lesiones osteolíticas, osteopenia y / o fracturas patológicas. La sospecha diagnóstica se inicia, generalmente debido a la presencia de dolor óseo con lesiones líticas, aumento de la concentración sérica total de proteínas o presencia de una proteína monoclonal en orina o suero, signos o síntomas sistémicos sugestivos de malignidad como anemia inexplicada, hipercalcemia, insuficiencia renal aguda con un urinálisis suave o raramente el síndrome nefrótico debido a la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina concurrente, pudiendo presentarse de forma copulativa. Es importante distinguir MM tanto de otras causas de las presentaciones clínicas anteriores, como de otras discrasias de células plasmáticas, para fines de pronóstico y tratamiento. En cuanto a la prevalencia para esta patología, se estima en un 0,02% de la población, representando a su vez aproximadamente 1% de la totalidad de los cánceres y algo más del 10% al hablar sólo de las neoplasias malignas hematológicas en Estados Unidos (4), mientras que su incidencia anual en este mismo país es de aproximadamente 4 a 5 por 100.000, cifra similar se reportado en el área del Támesis del Sur del Reino Unido y en Europa en general(57). Cabe mencionar que el MM es una patología principalmente de adultos mayores, donde la mediana de la edad a la cual se diagnostica es a los 66 años de edad en personas afroamericanas y 70 años en blancos, mientras que sólo el 10% corresponde a los menores de 50 años y el 2% a menores de 40 años. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Bortezomib: Bortezomib es un fármaco anticanceroso que actúa por inhibición reversible del proteasoma. Al inhibir los proteasomas (complejos multi-enzimáticos presentes en todas las células), Bortezomib interfiere con el ciclo celular que conduce a la muerte celular. Daratumumab: Daratumumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1κ contra el antígeno CD38, producido en una línea celular de mamífero (Ovario de Hámster Chino [OHC]) mediante tecnología de ADN recombinante. Plerixafor: Plerixafor es un antagonista potente, selectivo y transitorio del receptor de quimioquinas CXCR4 y bloquea la unión de su ligando afín, el factor 1 derivado de células estromales (SDF-1), también conocido como CXCL12. Moviliza las células madre de la médula ósea aumentando su número en sangre periférica. Lenalidomida: Lenalidomida es un agente inmunomodulador que pertenece a una clase de agentes a menudo denominados derivados inmunomoduladores, que son todos derivados estructurales de talidomida. El mecanismo de acción exacto de la lenalidomida no se comprende del todo actualmente, pero tiene propiedades anti-neoplásicas, anti-angiogénicas y pro-eritropoyéticas . Bendamustina: Bendamustina el clorhidrato de Bendamustina es un agente antitumoral alquilante con actividad única. El efecto antineoplásico y citocida del clorhidrato de bendamustina se basa esencialmente en una reticulación de cadenas simples y dobles de ADN por alquilación. Como resultado, las funciones de la matriz de ADN y la síntesis y reparación del ADN se deterioran. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Bortezomib: La adición de bortezomib al tratamiento del mieloma múltiple disminuye la mortalidad. En cuanto a los efectos adversos, la adición de bortezomib aumenta el riesgo de éstos. Daratumumab: La adición de daratumumab al tratamiento del mieloma múltiple podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. En cuanto a los efectos adversos, estos no son reportados. Plerixafor: La adición de perixafor al tratamiento del mieloma múltiple podría tener poco o nulo efecto sobre la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. En cuanto a los efectos adversos la adición de plerixafor probablemente no se asocia a efectos adversos, o estos son mínimos. Lenalidomida: La adición de lenalidomida al tratamiento del mieloma múltiple probablemente no disminuye la mortalidad. En cuanto a los efectos adversos la adición de lenalidomida aumenta los estos efectos grado 3 y 4. Bendamustina: No se encontró evidencia sobre la eficacia de la adición de bendamustina al tratamiento del mieloma múltiple. En cuanto a los efectos adversos, tampoco se encontraron estudios que evaluaran la seguridad de la adición de bendamustina. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Trasplante de médula Ósea: Luego del diagnóstico se debe determinar la elegibilidad para un trasplante de células hematopoyéticas autólogo. Una minoría de los pacientes son elegibles para este trasplante. Tratamiento farmacológico: Uso de combinaciones basadas en alquilantes, tales como melfalan, y prednisona, también los pacientes se pueden beneficiar de los otros agentes inmunomodulatorios, como por ejemplo la talidomida, que también puede ser utilizada en combinación con la dexametasona. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Los resultados de la recopilación de la evidencia son presentados para cada una de las tecnologías evaluadas. La información presentada fue extraída de 47 revisiones sistemáticas publicadas entre los años 2007 a 2017, que evaluaron el tratamiento de Mieloma Múltiple. La mayoría de las comparaciones corresponden a algunos de los medicamentos evaluados versus placebo, según lo presentado en este resumen. Además, se encontró evidencia de comparaciones indirectas entre tratamientos, las cuales no fueron incluidas en este resumen.
Subject(s)
Humans , Chemokines/therapeutic use , Bortezomib/therapeutic use , Bendamustine Hydrochloride/therapeutic use , Lenalidomide/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economics , Multiple Myeloma/drug therapyABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por la proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal, estas células plasmáticas proliferan en la médula ósea y, frecuentemente, dan como resultado una extensa destrucción esquelética con lesiones osteolíticas, osteopenia y / o fracturas patológicas. La sospecha diagnóstica se inicia, generalmente debido a la presencia de dolor óseo con lesiones líticas, aumento de la concentración sérica total de proteínas o presencia de una proteína monoclonal en orina o suero, signos o síntomas sistémicos sugestivos de malignidad como anemia inexplicada, hipercalcemia, insuficiencia renal aguda con un urinálisis suave o raramente el síndrome nefrótico debido a la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina concurrente, pudiendo presentarse de forma copulativa. Es importante distinguir MM tanto de otras causas de las presentaciones clínicas anteriores, como de otras discrasias de células plasmáticas, para fines de pronóstico y tratamento. TECNOLOGÍAS ANALIZADAS: Bortezomib / Daratumumab / Plerixafor / Lenalidomida / Bendamustina. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: -Bortezomib: La adición de bortezomib al tratamiento del mieloma múltiple disminuye la mortalidad. En cuanto a los efectos adversos, la adición de bortezomib aumenta el riesgo de éstos. Daratumumab: La adición de daratumumab al tratamiento del mieloma múltiple podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. En cuanto a los efectos adversos, estos no son reportados. Plerixafor: La adición de perixafor al tratamiento del mieloma múltiple podría tener poco o nulo efecto sobre la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja. En cuanto a los efectos adversos la adición de plerixafor probablemente no se asocia a efectos adversos, o estos son mínimos. Lenalidomida: La adición de lenalidomida al tratamiento del mieloma múltiple probablemente no disminuye la mortalidad. En cuanto a los efectos adversos la adición de lenalidomida aumenta los estos efectos grado 3 y 4. Bendamustina: No se encontró evidencia sobre la eficacia de la adición de bendamustina al tratamiento del mieloma múltiple. En cuanto a los efectos adversos, tampoco se encontraron estudios que evaluaran la seguridad de la adición de bendamustina. ANÁLISIS ECONÓMICO: Para Bortezomib se consideran los pacientes que logran una remisión completa de células cancerígenas, estimada aproximadamente en un 40%, junto con los que padecen mieloma múltiple y no logran remisión completa de la enfermedad, estimada aproximadamente en un 60% (2). Por lo que el impacto presupuestario proyectado para el año 2018 para pacientes que logran remisión y los que no remiten es de $MM 1.491 y $MM 4.473 respectivamente. Para Bendamustina se considera la cantidad de pacientes que logran una remisión completa de células cancerígenas, estimada aproximadamente en un 40%, junto con la población que padece mieloma múltiple y que son refractarios o tiene una recaída, estimada aproximadamente en un 60% (2). Esto traducido en cantidad de personas aproximadas es 163 y 245, respectivamente, por lo que se proyecta un impacto presupuestario para el año 2018 de $MM 971 para pacientes con remisión completa y de $MM 2.185 para pacientes refractarios al tratamiento. Para Daratumumab no se encuentra evidencia de evaluaciones económicas de este tratamiento para pacientes con mieloma múltiple. El impacto presupuestario proyectado para el año 2018 es de $MM 44.775. Para Lenalidomida se considera la cantidad de pacientes que con anterioridad cuenten con un tratamiento previo a tratarse con lenalidomida, para esto se considera al 60% de la población que desarrolla la enfermedad pero que con un primer diagnóstico no ha sido posible la remisión completa de su cuerpo. El número de personas correspondientes a este 60% es 245 (2). El impacto presupuestario proyectado para el año 2018 es de $MM 3.232. Para el tratamiento con Plerixafor, el impacto presupuestario proyectado para el año 2018 es de $MM 556. CONCLUSIÓN: Se hace presente que la oferta recibida en este Ministerio de Salud, contempla mecanismo de riesgo compartido, por lo que se sugiere que la CENABAST en una eventual compra, considere dicha modalidad contractual. Asimismo, cabe indicar que la determinaicón del Precio Máximo Industrial se ha ajustado a derecho. Por último y sin perjuicio de lo antes señalado, es dable agregar que, conforme al análisis efectuado al presente informe, éste se ajusta a derecho.
Subject(s)
Humans , Thalidomide/analogs & derivatives , Receptors, CXCR4/antagonists & inhibitors , Bortezomib/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Multiple Myeloma/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical/economics , Health Evaluation/economics , Bendamustine Hydrochloride/therapeutic useABSTRACT
CONTEXTO: La amiloidosis sistémica primaria ocurre en alrededor del 8 por millón de personas por año. La edad media al momento del diagnóstico es de 64 años, pero se puede presentar a cualquier edad. La relación hombre-mujer es de casi 2:1. Todas las estrategias actuales de manejo incluyen la destrucción de las células plasmáticas responsables de la síntesis de cadena ligera de inmunoglobulina. El objetivo de la terapia incluye la eliminación de las cadenas proteicas ligeras con plegamiento erróneo lo más pronto posible para evitar su toxicidad y el tratamiento de soporte para el o los órganos afectados. TRATAMIENTO: El tratamiento de elección es melfalán en altas dosis más trasplante autólogo de células madre (SCT). Sin embargo este tratamiento no está indicado en pacientes con alguno de los siguientes criterios: Contraindicaciones absolutas: -Insuficiencia cardíaca congestiva; -Bilirrubina total >3.0 mg/dL; - Fracción de eyección evaluada por ecocardiografía <30%. Contraindicaciones relativas: -Creatinina sérica < 2.0 mg/dL; -Engrosamiento del tabique interventricular <15mm; -Edad >60 años; -Más de dos órganos involucrados. En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. La combinación de melfalán y dexametasona tiene el historial más largo con resultados de 5 años de seguimiento y es considerado como la principal opción para el tratamiento de terapia pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre. Algunos estudios no encontraron diferencias significativas en la sobrevida y tasas de remisión entre melfalán+SCT versus melfalán+dexametasona. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA: Documentos selecionados: 10. Recomendaciones y nivel de evidencia (GRADE): En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. El trasplante hepático no debe considerarse como una opción de primera línea para el tratamiento de amiloidosis AL. CONCLUSIÓN: El pronóstico para los pacientes con amiloidosis primaria AL (es decir, cadena ligera de inmunoglobulina) después del tratamiento es dependiente del impacto de la terapia en la supresión de la síntesis de inmunoglobulina de cadena ligera. En los pacientes que alcanzan una respuesta completa al tratamiento, la supervivencia a los 7 años se aproxima al 80%. Para los pacientes que logran una reducción del 50% en el tratamiento a los 7 años, la supervivencia es del 57%. Para los pacientes que no han podido demostrar una respuesta con el uso de terapias de rescate apropiadas, la supervivencia es del 30%.